文/許甯傑
美國AcademyHealth年度研究會議（Annual Research Meeting, ARM）主要是匯集全美健康照護服務研究的學者，針對醫療政策與研究方向相互交流的盛會，今年在佛羅里達州的奧蘭多市舉行。我去年在美國芝加哥醫學中心進修時，順手把一些資料整理，投稿到ARM，沒想到獲得青睞，也促成了這次出國參加會議。
在四天的會議中，有三場大型演說，兩百多場小型演講，一千多篇海報展示，與兩千多位各界專家學者與會，探討的議題之廣之深，各種創意及政策反省，都是國內醫療政策研討會望塵莫及，由於Healthcare service research（HSR）並非探討疾病或診斷工具，而是偏重public health, health policy及healthcare management，因此我在健康政策管理研究所博士班所學終於派上用場，能聽懂看懂一些「行話」，對於了解議題與外國人溝通，幫助很大。
我投稿的主題是「non-cancer palliative care in the acute care setting」，雖然是兩百多個病例的小型分析，但在會場並沒有看到類似的海報或演講，美國人非常重視「平等」，因此醫療政策帶來的「健康不平等」是高度被重視的議題，由於我的研究彰顯出癌症會影響病人接受安寧病房的機會，也描述出這些無法進入安寧病房的病人，在急性病房接受緩和醫療的過程與outcome，所以被列入「健康差異與平等議題」（Health disparities and equity）這一系列的海報展示。
在四天的會議中，我領受到的是另一種學術風潮，兩千多位學者，他們所關心的是台灣醫界過去忽視的議題–醫療政策與制度，這些議題有些在台灣也已浮上檯面，譬如：health care workforce的問題，美國也有照護人力不足或失衡的問題，各州都把自己的問題與解決的方案提出來交流，對於偏遠地區，當老一輩的醫師退休後，如何用少數的醫師搭配NP/PA補足醫療人力。其他學者也做了一些統計，發現醫學院畢業生越來越傾向在醫院工作，因此基層醫療在10年後就會被掏空，nursing home人力也出現不足。這些議題，遠比目前台灣醫界在講的幾大皆空問題，更深入且更令人驚心。讓我反省是：台灣每次談這個政策，都是先入為主的以「醫院」的立場來思考，而不是以〔基層診所-醫院-長照機構〕整個體系來思考，而衛生署醫事處，更是從未以醫學院畢業生的選科意向來思考，所以政策與醫師自由意志相抵觸，徒勞無功。當台灣這十幾年來都把焦點擺在健保給付之時，美國的研討會上討論payment reform卻是寥寥可數，也許在前幾年payment已經被大肆討論過了也說不定，但payment並不是最重要的，給再多錢都比不上制度改革，前者有可能是引鴆止渴，後者才是三年之艾，可治健保七年之病。
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衛生署於日前公布第一波醫院名單，未來這些醫院將可直接以「健康檢查」以及「醫學美容」的名義，向移民署申請中國大陸民眾的「醫療觀光」行程。本周即將有第一批來自遼寧的高級官員以及醫院院長成行，衛生署接下來打算公布第二波的醫院名單。從此，台灣的各大醫療院所開始搞起了「旅行社」的生意，代辦旅客來台灣醫院一遊。
讓人擔憂的是，當醫院變成了「旅行社」，台灣將陷入了「一個醫院，兩個世界」的風險中，「醫療服務的兩個世界」將更為明顯。「醫療觀光」市場的開放，是醫療產業化、市場化的極致，自費項目的不斷擴張早已排擠了許多重要醫療服務的發展，而未來「醫療觀光」市場隨著競爭程度的提升，相信各醫院勢必賣力相搏。無論衛生署如何解釋「醫療觀光」不會影響全民健保架構下的民眾醫療服務，可以預見，其實已經在發生的是，許多醫院的整體發展方向受到了這股「營利」的風潮，而有所調整與扭曲。
未來民眾到了醫院，可能會發現那裡有著截然不同的兩種服務，不論從硬體的裝潢擺設，或者是服務的內容與收費。一個地方有著高貴的病人，美輪美奐像飯店的診間病房，還有特別挑選身材高、長相帥氣的醫療人員向您鞠躬微笑；另一個地方則有為病痛所苦而呻吟求助的病人，健保給付的吃緊讓醫院勉力維持醫院評鑑要求的基本水準，為您服務的是連值了好多天班、過勞精神不濟、或者流動率相當高的醫護人員。
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文／吳妮民
「你這傢伙，又害我晨會沒有去了。」王又亮醫師在替彥廷擦臉的時刻，心裡浮現這樣的字句。他想，這個夢也太真切了吧。
施凱文醫師跳上床去壓胸時，隨著下壓的起伏動作，不斷、不斷地想著，「林彥廷！你趕快給我醒過來！」前一天，於加護病房上班的他才在同一張床的位置替另一位病人CPR，他萬沒有想到，隔天眼睛一睜開，他就在替自己的同學急救。
彥廷當然、當然也不會知道，就在他最末一次值班，因夜裡接連兩床病人的逝去使他無法睡著，遂在清晨又巡視了一次自己照顧的病人們，並在臉書上留言「睡不著，於是起來看病人」之後僅僅一天左右，他也變成了被急救的對象。
在四月二十七日凌晨浴室中，真相已無人知曉。它一瞬而逝。
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蘋果日報 2011年 12月23日 （錢建文、施景中、張志華）
要解決「少子化」這個國家安全問題，除了鼓勵生育之外，更重要的是應好好照顧越來越寶貝的孕婦與兒童的健康。行政院長吳敦義在民國100年的醫師節慶祝大會上以書面賀詞表示：「有關內、外、婦、兒科醫師人力不足之問題，行政院衛生署自民國90年即推動『專科醫師容額管制計劃』，有助於人才招募困難科別之人力補充……」，但事實證明，這已經實施10年的計劃，不但對人才招募困難科別之人力補充沒有幫助，反而落井下石。 衛生署依據此計劃限制各專科醫師訓練容額，是一種為了全體國民的健康利益，以國家醫療政策與公權力強制介入醫療發展的作法。此計劃讓醫
學生在畢業後選擇專科醫師訓練科別時，受到各科容額的限制而不能完全
自由作主。這樣的政策若能充分發揮功效，醫學畢業生就無法大量湧入容額受限的五官科，而必須選擇維護國民健康最重要的內、外、婦、兒科和急診科，如此就根本不會有所謂「四大皆空」的問題了。
但是近年來衛生署在分配容額時，並不以國家需求為主要考量，反而用一個錯誤的邏輯在分配；就是當某一科去年招收名額較少時，今年就再減少那一科的訓練容額。舉例來說：照顧全國女性健康最重要的婦產科，在全台灣已經有153個鄉鎮沒有婦產科醫師的情況下，民國100年度時衛生署分配給婦產科的住院醫師訓練容額只有區區35人，到了101年度更再減到28人。
容額管制執行錯誤
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醫療正義的思辨之旅
正義，一場思辨之旅
數十年來台灣的政經一直在持續變化著，受到政經影響深遠的現代醫療亦然。目前重要的政經變化之一，就是開始要求台灣最缺乏的元素：正義。根據哈佛大學的第一場開放性課程所寫成的書：”正義，一場思辨之旅”在台灣成為暢銷書；各種社會運動的訴求也與正義有關，如：環境正義、土地正義、居住正義、分配正義、勞動正義、區域正義與醫療正義等等。就連造就台灣成為不正義島的當前執政黨，也開始在百年元旦中喊出”百年公義”的口號，甚至在五二零就職週年前夕第一次親口說出”環境正義”、土地正義”這些名詞。”正義”顯然已經成為各方要求的標的與追尋的目標；包括了被各種錯誤政策所不公義地對待的醫療界。
兒科的問題要從整體醫療界來看，而醫療界所遭遇到的困境則要從整體台灣的政經歷史脈絡來看，因為無論東西方的現代醫療史，皆深受政經與社會發展的影響。台灣的醫界在日據時代中獲得了中國醫師有史以來前所未有的特殊社會地位，重要的原因除了成為醫師是當時優秀台灣人的最佳出路之外，更重要的是，這些醫界前輩在行醫之餘，也實際上成為社會意見領袖去與日本人周旋，負起了爭取弱勢台灣人權益的社會責任。但是自從二二八事變，許多台灣各地重要的醫師成為主要拘捕與槍決對象的黑名單之後，醫界開始被迫明哲保身。幾十年的發展下來，功利主義開始盛行，再加上台灣人從小接受強調競爭的教育之後，許多不論是否考上醫學系的家長與學生都有同樣的觀念：希望成為醫師的原因是容易賺錢。家長聽到朋友的小孩考上醫學系的反應就是：以後可以賺大錢過好日子。因此為社會弱勢發聲的歷史就再也難以想像。而相對的，整體醫界會因為錯誤的醫療政策主導而成為弱勢的實際情況，在"苦勞經濟”盛行的台灣的一般社會大眾聽起來，也是同樣的難以想像與認同了。這就是醫界面臨的最大困境。
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作者: mailman (Liverpool the champion) 看板: medstudent
標題: [感想]紐西蘭的住院醫師工會
時間: Sun Nov 20 14:23:53 2011
我在這個板看文看了好幾年了從來沒發過一篇文章
因為覺得自己也寫不出什麼有料的東西
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人生有「生老病死」，就如氣候有「春夏秋冬」。「天何言哉？四時行焉，百物作焉」，終於領悟醫師就是醫師，其目的只是替人世減少苦痛，不管是身體的或精神的。人生花園之中，醫師只不過是一名園丁吧！我們不能改變「春夏秋冬」的循環運行，卻可盡力讓人生的花朵更加燦爛。有時雖是園丁照顧花草，有時反而是花草的枯榮在渡化園丁。
--柯文哲
台灣孕產婦死亡率為10萬分之6.5，和世界139個國家相較，排名世界第八。
這是很不容易的成就，像美國這般在醫學界執牛耳的國家，死亡率幾乎是我們的兩倍，每十萬有11人。
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台灣近年的「醫師荒」問題越來越嚴重，為了解決人力問題、提升醫療品質，台灣的醫界與法界首次合作，舉辦「醫療事故預防及不責難補償制度」國際研討會，同時邀請瑞典與丹麥醫師分享北歐經驗，希望建立適合台灣的「醫療補償制度」。
為解決逐漸嚴重的醫療體系人力問題，台灣的法學界與醫學界首次攜手合作，29日舉辦「醫療事故預防及不責難補償制度」國際研討會，針對醫療補償制度進行研討，包括前司法院院長翁岳生、台大公衛學院院長陳為堅都在會中提出建言。本次大會也邀請兩位來自北歐的專家，說明北歐的「無過失補償制度」如何增強病人的權利與安全。
本次會議召集人、彰化基督教醫院婦產科主治醫師葉光芃指出，北歐的不責難(No Blame)制度讓醫師能免於訴訟之苦，病人與醫師之間的互信關係也能得到增強。葉光芃說：『(原音)這種制度可以讓很多問題透明化，因為他不責難醫師。但是醫師在不責難以後，他就有義務把所有的事情、所有的醫療傷害誠實的通報出來，他甚至可以協助病人去通報，那病人跟醫師的關係就很好，兩者互信，這就是我們這一次的主題。』
葉光芃指出，台灣的醫師荒問題越來越嚴重，以婦產科為例，過去每年約有100位住院醫師投入婦產科行列，但由於醫療糾紛多，近年來已大幅減少五分之四，只剩下20人，與台灣新生兒的出生率只減少二分之一相較，婦產科醫師嚴重不足。
衛生署醫事處處長石崇良則表示，有鑒於醫療糾紛問題逐年嚴重，衛生署預計明年初試辦「生育救濟計畫」，希望踏出台灣醫療補償制度的第一步，健全台灣的醫療體系。
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「二十年後，沒有醫療。」
這不是恫嚇，是感慨。
我只是想說，請給還在醫療崗位上的每一個人，多一點點鼓勵。
*************
三天前，學弟對我說，他每多對這個環境認識一分，就覺得前途黯淡了一分；
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"We're trying to move away from a culture of shame and blame," says David C. Ring, MD, PhD, who went public with a surgical error in 2010. [Photo by CJ Gunther / http://www.cjgunther.com/]
Revealing their medical errors: Why three doctors went public
To err is human. To tell the world about the cases when things went wrong requires courage.
By Kevin B. O'Reilly, amednews staff. Posted Aug. 15, 2011.
In September 2010, Kimberly Hiatt made a medical error. The critical care nurse at Seattle Children's Hospital miscalculated and gave a fragile 8-month-old baby 1.4 grams of calcium chloride, 10 times the correct dose of 140 milligrams.
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2011-10-03 中國時報 【林萍章】
昨日真理大學財經法律系吳景欽教授於貴報投書，認為「法律之前、人人平等」，不管你是總統也好、升斗小民也罷，只要犯罪，都必須受到刑法的處罰，則醫療人員何德何能，而可免除於刑法的誡命規範之外？其實，吳教授對台灣醫界卑微的要求有所誤解。
世界各國針對醫療過失之處理模式有三種：第一種模式是，醫療糾紛幾乎都是以民事損害賠償的方式解決，儘管立法保留了刑事追究的可能性，但是，真正進入刑事訴訟程式的案件微乎其微。這種模式以美國為代表。在美國，一九八一年至二○○○年，大約有二十四案件進入了下級法院的審判程序，醫師被起訴的機率為每年每百萬人口○．○○四件。美國有史以來，僅五位醫師被判有罪。
第二種模式是，醫療糾紛主要通過民事途徑解決，但是，亦會有小部分案件進入刑事訴訟程式。以英國與日本為代表。近年來，日本平均每年十五位醫師被刑事起訴（○．一二位醫師/百萬人口/年），其中刑案占所有日本醫療訴訟案件百分之一點六。
第三種模式是，大量醫療事故案件進入刑事訴訟程式，刑事訴訟氾濫是醫療事故案件的基本特徵。這種模式以臺灣為典型。刑事訴訟只是達致獲取賠償目的的手段。根據陽明大學公共衛生研究所楊秀儀教授之實證研究，民國八十九年一月一日起至九十七年六月三十日止共有三一二名醫師被地方法院刑事庭起訴（三六．七位醫師/年、一．六位醫師/百萬人口/年），其中內外婦兒四大科與急診科占八十六．二％，八十名醫師被判有罪（二五．六％），也就是說，每二三．二天，有一位醫師被判刑。故而，台灣醫界號稱「天下第一大黑幫」並不為過。
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