醫療正義的思辨之旅
正義，一場思辨之旅
數十年來台灣的政經一直在持續變化著，受到政經影響深遠的現代醫療亦然。目前重要的政經變化之一，就是開始要求台灣最缺乏的元素：正義。根據哈佛大學的第一場開放性課程所寫成的書：”正義，一場思辨之旅”在台灣成為暢銷書；各種社會運動的訴求也與正義有關，如：環境正義、土地正義、居住正義、分配正義、勞動正義、區域正義與醫療正義等等。就連造就台灣成為不正義島的當前執政黨，也開始在百年元旦中喊出”百年公義”的口號，甚至在五二零就職週年前夕第一次親口說出”環境正義”、土地正義”這些名詞。”正義”顯然已經成為各方要求的標的與追尋的目標；包括了被各種錯誤政策所不公義地對待的醫療界。
兒科的問題要從整體醫療界來看，而醫療界所遭遇到的困境則要從整體台灣的政經歷史脈絡來看，因為無論東西方的現代醫療史，皆深受政經與社會發展的影響。台灣的醫界在日據時代中獲得了中國醫師有史以來前所未有的特殊社會地位，重要的原因除了成為醫師是當時優秀台灣人的最佳出路之外，更重要的是，這些醫界前輩在行醫之餘，也實際上成為社會意見領袖去與日本人周旋，負起了爭取弱勢台灣人權益的社會責任。但是自從二二八事變，許多台灣各地重要的醫師成為主要拘捕與槍決對象的黑名單之後，醫界開始被迫明哲保身。幾十年的發展下來，功利主義開始盛行，再加上台灣人從小接受強調競爭的教育之後，許多不論是否考上醫學系的家長與學生都有同樣的觀念：希望成為醫師的原因是容易賺錢。家長聽到朋友的小孩考上醫學系的反應就是：以後可以賺大錢過好日子。因此為社會弱勢發聲的歷史就再也難以想像。而相對的，整體醫界會因為錯誤的醫療政策主導而成為弱勢的實際情況，在"苦勞經濟”盛行的台灣的一般社會大眾聽起來，也是同樣的難以想像與認同了。這就是醫界面臨的最大困境。
錯誤的醫療政策
領導者的失效造成的政策錯誤是系統最大的風險
在困境中的弱勢醫療界中，還有弱勢中的弱勢，就是連媒體都開始琅琅上口的”四大皆空”與急重症科。是什麼樣的原因造成了現在”醫療崩壞”前夕呢？我認為任何探究原因的活動(包括總統與醫院院長貪污)，都可以利用醫療品質中的最重要的手法：根本原因分析與體制探討。個人認為造成醫療崩壞的最大因素，就是錯誤的醫療政策。健保制度實施以來，台灣的醫療明顯走向社會主義，國家以公權力強力介入資源分配與醫療走向，造成現在的問題當然是錯誤的政策要負最大的責任。
要分析錯誤的醫療政策雖然對探討兒科困境很重要，但是過於龐大，在此僅能把範圍縮小到有關兒科的部分。在前幾期的兒科最前線中，許多前輩已經分析了很多，在此我只把一些個人想到的其他一些看法提出來。
第一：缺乏應有的醫療上位政策。什麼是”上位政策？可以舉台八縣(中橫)谷關至德基段是否修復的爭議為例。中橫公路在地震與數次雨災之後滿目瘡痍，公聽會中學者專家與政府達成國土復育的共識，但是在上屆總統大選中卻把恢復通車列為競選政見；最後的結果就是通車政見打敗了國土復育的上位政策，造就了造價數十億納稅金的超高規模”便道”。同樣的，要解決”少子化”的"國安”問題也應該是”上位政策”，可是衛生署在制定醫療政策的時候，往往作出後述許多會惡化少子化的政策。因此缺乏應有的重視婦兒科的”上位政策”是最重要的有關兒科的錯誤醫療政策。
第二：醫療化的醫療政策。”醫療化”(medicalization) 是每個醫師都應該要知道的重要醫療社會學概念，大意是說醫療產業為了自身利益會想盡辦法塑造病人，也就是設法把你變成病人以後就可以賺你的錢。除了醫療產業會醫療化之外，政府的政策也會醫療化，也就是把資源投入整體收益有限卻消耗大量資源的疾病與科別，卻不重視投入少量資源就可以得到巨大的人民健康利益的公衛與婦兒科。舉例如下：
一： 醫學中心五大任務評鑑中，強調癌症治療，卻沒有太多有關婦兒科的條文。與兒科有些許相關的，就是要求醫院提出”人才羅致困難科的因應之道”。我認為要解決因為錯誤政策造成的”人才羅致困難”的方法，就是換掉醫療決策者的腦袋。
二： 醫院評鑑制度強調醫院整體疾病嚴重度指標，卻不看醫院是否重視兒科的發展。例如說以勇於直言著稱的前衛生署長楊志良曾經根據衛生署的內部資料，就自己去向記者爆料說某三家醫學中心的疾病嚴重度過低，就是明顯忽略兒科發展的例子，他的作為等於是鼓勵那些只為賺錢而盡量限縮不賺錢的兒科的規模的醫院。雖然楊前署長對財政部長的批判我大力拍手叫好，但是他的某些作為其實是違背他說的他所秉持的醫療左派信念。
第三：錯誤的醫療資源分配。政經力量的醫療介入，最重要的任務之一就是為了大眾健康利益來分配有限的醫療資源。但是這一點政府做的很差。部分事務官政客看透了醫界的功利取向與自私心態，就用資源為籌碼讓自私自利的醫界互相廝殺，分配的原則就是廝殺後的產物，而不是符合社會公平正義的產物。這種官僚政客其實在各方面都有，很不幸的連主管醫界的，本身也是醫師的政府中的事務官，也以這樣的手段做這樣的事情，真是不應該。例如說，衛生署醫事處近幾年來開始管制各醫學會訓練住院醫師的容額，這樣的做法等於是在分配畢業醫學生的選擇科別，目的應該是以政策手段導引新醫師的選擇，使他們的選擇朝向台灣真正需要的專科醫師：如婦產科與兒科。因為某些科別受到限制之後，畢業生選不上了，就會去選擇國家真正需要的婦兒科與急診醫師，如此的介入就不會有”四大皆空”的問題了。但是令人匪夷所思的，衛生署不但達不到這個目標，甚至反向超作，用錯誤的邏輯去更加限制招收不到住院醫師的婦兒科訓練容額，真是不解這些成為政治人物的專業醫師背後的動機是什麼。而這種專制的心態也不是醫療政策獨有，我們在國光石化的政策推動中，也看到同樣的這種漠視公民參與，不顧國家整體利益而獨厚財團的政府事務官不肖官僚。
醫療困境的突圍之道
大道之行也，天下為公
要如何解決兒科困境、醫療困境、與少子化國安困境？一場正義的思辨之旅能否帶來醫療與社會的百年公義？我的建議如下：
第一：要來制定與確立：以解決少子化問題為目標的醫療上位政策。
具體來說，包括：
一、以各種醫院評鑑與健保給付為手段，導引醫院重視兒科發展。例如：
甲、計算醫院CMI值之前排除兒科
乙、醫院兒科佔床率高時評鑑給予加分
丙、保障健保點值，不予打折
丁、檢討兒科給付原則，制定獨立健保預算，甚至挹注其他社會資源，避免老人社會所帶來的資源排擠效應
二、分配住院醫師訓練容額時，對於招募困難科別，不予限制
第二：要積極參與社會，重新建立醫師關懷弱勢的專業人道形象。
同事曾告訴我他遇到的故事：參加國外旅行團時，還好有隱瞞自己是醫師的身分，因為那一段時間正好有署醫弊案，團友好幾天都在罵醫師。雖然說現在各行各業都專業化，但是公民參與本是民主社會中最重要的特色，不但是全體公民的權利也是義務，何況是醫師。醫療政策的醫療化，沒有把資源用在造成疾病的重要社會因素，包括各種環境污染與社會弱勢族群的資源分配不正義，這些都應該是全體醫師站在醫療專業素養的角度所應該要來共同努力來解決的問題。根據世界衛生組織的報告，全世界五歲以下孩童的死因中，四個有一個就是因為各種環境的污染所造成的，包括不乾淨的水、室內空氣污染、室外空氣污染、鉛中毒、與氣候變遷。在台灣來說，六輕污染與全台PM2.5空污，以及工業重金屬排放到灌溉用水與非法農田棄置，都是需要我們協助受害弱勢族群的地方。當醫師重新建立起關懷弱勢的人道專業形象之後，去爭取醫療界的權益時，才不會被社會以既得利益者還來爭取為由被嗤之以鼻。
第三：要協助爭取其他醫療產業的勞動人權，以共同來要求合理的健保給付。
或許要重新建立醫師關懷弱勢的整體社會形象較難，但我們可以先從身邊的弱勢族群加以關懷開始，那就是被不合理健保給付所間接壓榨的醫療產業第一線工作員工，尤其是護理人員。筆者在前面曾述及醫界所面臨到的困境是，健保在一些醫療照顧項目的給付明顯不合理，以台灣優質的醫界傳統所提供的醫療照顧品質，相對於給付而言實在是太離譜。但是醫界在社會中以既得利益者的形象要爭取應有的權益很難，而在實際上而言各家醫院為了生存，一定會最後才棄守醫師的權益，因為醫師跑了醫院就損失了最重要的生財工具，因此一定是被迫於先剝削除了醫師之外的其他醫療照護服務者，其中最重要的就是護理師，也因此造成全台醫院護理師高流動率與低就業率。筆者認為要使醫療界的醫療環境得到改善的最佳策略，就是協助護理界組成強而有力的全國性工會組織，以醫療品質與病人安全的觀點，要求政府與民眾提高醫療費用支出佔國民生產毛額的比例。由於她們是被壓榨最嚴重的醫療產業員工，加上關懷的專業形象，就最有立場出來進行抗爭。借鏡西方醫療政經的發展，自南丁格爾以來，護理人一直在公衛與醫療政策上扮演著舉足輕重的角色；重要西方國家皆有強大的護理工會，在不久前的歷史中也靠著工會的大規模罷工爭取到許多病患應有的權益。
第四：要協助台灣解決根本問題的終極之道：賦稅改革與教育改革。
任何社會的問題的最根本解決之道都在教育。很遺憾的是台灣的教育－－－尤其是基礎教育，問題重重；似乎已成為惡性循環，因為現在的老師當初都是在相同的教育與社會環境中成長。我們的兒童雖然從小就認真唸書到半夜，卻教育出如同當年蔣謂水醫師所說的一樣的”智力薄弱”的公民，而這樣的公民只會背標準答案，也只會在考試的需要下才讀書，對於理性討論的公民參與實在是無能為力，也會認為醫師都是既得利益者，而且因為自己有繳健保費，因此在生病以後就享有無限暢飲的醫療資源。另一個根本問題就是台灣的賦稅制度不公，受薪階級負擔百分之八十的國家財政，真正有錢的資本利得者靠著以金錢影響的政治制定了許多為富人所制定的免稅政策，在這種情況下，每當要合理調高健保費率時，就會遭到社會上莫大的反彈壓力。在稅賦制度不公的情況下，社會的反彈是可以理解的，因為我們的健保費也是用累進費率的直接稅原則在收的。也因此楊志良在推增加資本利得者負擔的二代健保被自己黨的”利委”阻擋，在下台以後會痛罵財政部長是政府中最濫的閣員的原因。
現代醫療與政經社會一直密不可分，充滿無力感又無奈的台灣醫師需要明白不沾政治的時代已經過去，要創造正義的醫療環境之道，唯有先為了社會弱勢族群奮鬥，以建立共善(common good)的社會之後，最後醫療工作環境的正義才會到來。
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